一 修补原因因颅脑外伤,脑肿瘤等疾病行开颅手术后造成颅骨缺损直径在3厘米以上,无禁忌证者都应行颅骨修补。二 目的病人常有较重的不安全感等思想负担,且可引起头痛、头晕、怕振动等综合征。颅骨缺损的时间愈长,颅骨缺损综合征及继发性脑损害的发生率愈高。为了恢复颅腔的密闭性,保持生理性颅内压稳定,减轻颅骨缺损综合征,改善预后。三 手术时机1.颅骨缺损后2个月左右。2.颅骨缺损部位压力不高;如果存在脑积水,可同时行脑积水腹腔分流手术。3.无感染、溃疡等不利于切口愈合的因素。四 修补材料目前我们主要用CT三维重建技术的数字化颅骨塑形技术是对颅骨修补手术的一次革命性的进步,CT三维重建是根据患者颅骨缺损的状况,模拟颅骨的自然形态,经过CT的数据处理、医学的三维重建、颅骨自然曲面的表面绘制、计算机图形图像的辅助设计和钛金属的数字制造等5项程序,利用三维CT检查结果,为患者精确地设计预制出个性化的修补缺损的钛合金头骨,在手术中成功地固定在患者缺损的头上,这项技术实现了钛合金头骨与缺损部位的精确结合,实现对脑组织有效的力学保护,达到良好的治疗效果,还减少了患者的痛苦,治疗风险也大大减少,患者术后恢复期缩短,可以较快的恢复工作,融入社会。虽然颅骨修补手术在神经外科领域内已不是难度很大的手术,危险系数也不断降低,但具体到每一位病人来说,是否适宜进行该类手术,还是应根据患者的具体情况来确定。如果颅骨缺损直径不超过3厘米,部位在颞部有颞肌的保护,又是老年人,运动量小,受再次创伤的可能性小,再则手术总是存在一定的风险,且钛网还存在着价格昂贵、隔热不理想等缺点。因此不一定要再作颅骨修补手术。五.术后注意事项常规应用抗生素预防感染,1~2天拔除引流管,10~12天拆线。六.手术风险大吗? 手术方法已经相当成熟,我们每年要做60多台颅骨缺损修补术,手术前会做详细的检查,手术风险不算大,手术一般在全身麻醉下进行,患者不会有任何知觉和关于手术的痛苦回忆,术后大约需要2 周的恢复时间,完全恢复之后就会有一个全新的外貌了。
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负压引流器在颅骨缺损修补术中的应用自2012年8月以来,我院采用负压引流器在48例颅骨缺损修补术中的应用,效果满意,现报告如下1. 临床资料:本组48例患者中男29例,女19例;年龄18~69岁,平均40.3岁。颅骨缺损部位:额颞部30例,颞顶部8例,枕部4例,双侧缺损6例。颅骨缺损原因: 颅脑外伤术后29例( 其中开放性颅脑损伤3例),动脉瘤术后8例, 动静脉畸形术后4例,高血压脑出血术后6例。缺损面积4cm×5cm~12cm×16cm,平均8cm×10 cm。修补手术距上次手术时间2个月~15年,除2例在2年外,其余均在伤后24 个月以内( 平均6.0 个月)进行修补。住院时间9~16d,平均10d。2. 手术方法:使用的颅骨修补材料是: 美敦力公司(MEDTRONIC) 计算机三维成型钛网。48例患者均按颅骨修补常规手术,采用全身麻醉, 从原手术切口进入,分离头皮(或颞肌)与假性脑膜,术中分离仔细,避免划破假性脑膜,术中如有损伤,应采用肌肉或筋膜严密缝合修补,必要时用EC耳脑胶修补,钛网覆盖成形钛钉固定,如腔隙大可在骨窗中心位置用丝线悬吊硬脑膜并悬吊假性硬脑膜与钛网,颅骨修补结束后,在皮瓣与钛板间置引流管,外接负压引流器(我们用的是一次性胃肠减压器),切口加压包扎。为防止逆行感染,每天更换负压引流器,连续引流48h,其间不换药,术后第3天换药,拔除引流管,伤口继续加压包扎,术后第8天拆线。术前、术中、术后使用抗生素预防感染。3.结果:本组48例患者,术后均恢复良好,未出现皮瓣下积液及硬膜外血肿,亦未见有感染患者,康复出院。 4.讨论:颅骨缺损修补术为神经外科常见手术之一, 虽然手术难度不大,但时有并发症产生,一旦发生术后并发症, 必然给患者及家属带来痛苦和负担。头皮下积液为颅骨修补术的常见并发症之一,有文献报道,头皮下积液的发生率为7.6%~12.9%,一旦发生头皮下积液, 常需要多次反复抽液,增加了病人的痛苦和精神压力,而且容易诱发感染,延长了使用抗生素预防感染的时间, 延长了住院时间, 增加了费用。本组颅骨缺损患者术后放置自制负压引流,术后无一例头皮下积液的发生,这远远低于常规常压引流发生头皮下积液的发生率。我们采用自制负压引流器在颅骨缺损修补术中的应用,负压的吸引作用可使硬脑膜与修补材料紧贴,一定程度上减少了刨面的液体渗出,同时硬膜和皮瓣紧紧地和钛板贴附在一起不留死腔;而渗血和渗液也能及时从引流管引出进入负压引流器内。而3d后创面的渗出基本停止,肉芽组织开始生长,硬膜和皮瓣的肉芽组织透过钛板上的小孔开始接触、粘合。此时拔出负压引流管继续加压包扎一般不会再产生积液。我们自2008年开始采用这种方法至今,收到良好效果,所有患者没有一例出现上述并发症。且我们使用的一次性胃肠减压器作为负压引流器,价廉易得,很容易在基层医院推广。我们认为此手术方法简便,安全,有效,无副损伤值得在颅骨修补术中常规使用。
1 .轻型( Ⅰ级 )( 1 )留急诊室观察 24 小时; ( 2 )观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化;( 3 )颅骨 X 线摄片,必要时作头颅 CT 检查; ( 4 )对症处理; ( 5 )向家属交待有迟发性颅内血肿可能。2 . 中型(Ⅱ级)( 1 )意识清楚者留急诊室或住院观察 48 ~ 72 小时,有意识障碍者须住院;( 2 )观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化;( 3 )颅骨 X 线摄片,头部 CT 检查; ( 4 )对症处理; ( 5 )有病情变化时,复查头部 CT ,作好随时手术的准备工作。3 . 重型(Ⅲ级)( 1 )须住院或有条件时入住重症监护病房; ( 2 )观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化;( 3 )选用头部 CT动态 监测、颅内压监测或脑诱发电位监测;( 4 )积极处理高热、躁动、癫痫等,有颅内压增高表现者,给予脱水等治疗,维持良好的周围循环和脑灌注压; ( 5 )注意昏迷患者的护理和治疗,首先保持呼吸道通畅; ( 6 )有手术指征者尽早手术;已有脑疝时,先给予 20% 甘露醇 250ml 及速尿 40mg 静脉推注。
脑损伤的分级,便于评价疗效和预后,有利于对伤情进行鉴定。(一)按 Glasgow 昏迷评分法:此评分法适用于对伤情的临床评分,其评定项目见下表。将处于 13 ~ 15 分者定为轻型; 9 ~ 12 分者定为中型; 6 ~ 8 分者定为重型; 3 ~5 分为特重型。(二)按伤情轻重分级1 .轻型:主要指单纯脑震荡,没有颅骨骨折和意识丧失不超过 30 分钟者,有轻度头痛、头晕等自觉症状,神经系统和脑脊液检查无明显改变。2 .中型:主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压,昏迷在 6 小时以内,有轻度神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变。3 .重型:主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿,昏迷在 6 小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性体征,有明显生命体征改变。4 .特重型:主要指脑原发伤重,伤后深昏迷,有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。已有晚期脑疝,包括双瞳散大,生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。